Как гибель 49 детей переписала учебники авиации. Разбираем последствия трагедии над Боденским озером

17 лет назад в ночь на 2 июля в небе над Боденским озером (Германия) столкнулись два самолета: пассажирский Ту-154 и грузовой Boeing 757 компании DHL. Ту-154 летел из России в Барселону, на борту находились уфимские школьники и их сопровождающие. К катастрофе привело роковое стечение множества обстоятельств — и технических, и тех, которые принято называть «человеческим фактором». Наши коллеги из UFA1.RU поговорили с пилотом и диспетчером гражданской авиации о причинах трагедии и о том, что изменилось после катастрофы в обеспечении безопасности полетов. Пункт назначения Вечером 1 июля 2002 года из Домодедово вылетел Ту-154. В Барселону летели 44 школьника в сопровождении пяти взрослых из Уфы и еще восемь пассажиров, которым удалось купить билет на чартер. Чуть позже в тот же день из Бергамо (Италия) вылетел в Барселону Boeing-757. Их траектории пересеклись в небе над Боденским озером. Картину происходящего восстановили во время расследования. Отчет комиссии Немецкого федерального бюро расследований авиационных происшествий (BFU) опубликовали спустя два года, в мае 2004 года, — на английском и немецком языках. По данным BFU, диспетчер слишком поздно заметил опасное сближение Ту-154 и Boeing. В последние секунды он дал российским пилотам команду снижаться. В это же время система предупреждения столкновения самолётов в воздухе TCAS, установленная на обоих самолетах, дала Ту-154 противоположную команду — набирать высоту. На снижение, по указаниям TCAS, должен был идти Boeing. В итоге пилоты Boeing последовали команде TCAS, а пилоты Ту-154 — команде диспетчера, и на снижение пошли оба борта. Самолеты рухнули севернее города Иберлингена, обломки собирали в радиусе 30 километров. Часть из них попала во дворы жилых домов. Лишь по счастливой случайности под горящими фрагментами самолетов на земле никто не погиб. В авиакатастрофе у Боденского озера погиб 71 человек. Это 9 членов экипажа, 60 пассажиров Ту-154 и 2 пилота Boeing. Среди погибших было 49 детей и подростков. В последний момент пилоты DHL старались увести самолет в сторону от населенного пункта. Поиск виновных Утром 2 июля кадры с места катастрофы у Боденского озера показывали в новостях всех крупных СМИ мира. С экранов телевизоров посыпались и первые обвинения. Сначала — в адрес российских пилотов, якобы они плохо понимали англоязычные команды и проигнорировали инструкции. После — в адрес разработчиков TCAS, якобы система дала сбой. Расследование доказало беспочвенность этих обвинений. В отчете специалисты BFU указали прямые причины трагедии: — В диспетчерском центре не заметили опасность своевременно, диспетчер дал пилотам Ту-154 команду на снижение в тот момент, когда ее выполнение уже не могло предотвратить столкновение с Boeing 757–200PF. — Экипаж Ту-154 следовал инструкции диспетчера и снижался вопреки указанию системы TCAS. Прямые причины столкновения самолетов были следствием системных нарушений: — Международные правила работы с системой TCAS не были стандартизированы во всех государствах, были неполными или частично противоречили национальным инструкциям. Дело в том, что в России команды диспетчера имели приоритет вопреки международной рекомендации считать приоритетными указания системы TCAS. — Управление в диспетчерском центре не гарантировало присутствие всех сотрудников на рабочем месте в ночное время. — Управление в диспетчерском центре годами допускало отсутствие второго диспетчера в то время суток, когда в зоне ответственности был низкий трафик. По сути это означает, что руководство закрывало глаза на систематическое отсутствие сотрудников на рабочем месте, когда по регламенту они должны были работать. UFA1.RU попросил действующих диспетчера и пилота прокомментировать базовые ошибки, приведшие к трагедии, и рассказать, какими новыми правилами в авиации они обернулись. Андрей — старший диспетчер Кишиневского центра УВД (управление воздушным движением), работает в Управлении организации воздушного движения Молдовы с 2010 года. Михаил — второй пилот Airbus А320 и инструктор первичной летной подготовки, его авиакомпания базируется в Прибалтике. С 2011 года Михаил постоянно летает на международных рейсах, покрывающих территорию от Великобритании до Грузии и от Исландии до Израиля и Марокко. Нарушение 1: нехватка рук В момент катастрофы диспетчер Петер Нильсен остался один на дежурстве — его единственный напарник ушел на перерыв. Нильсен отвлекся на незапланированный рейс, появившийся в его поле ответственности, и пропустил момент опасного сближения Ту-154 с Boeing. В последнюю минуту перед столкновением диспетчер предупредил российских пилотов о приближении борта справа (в терминологии авиации: «Борт на два часа»). Фактически Boeing был слева от Ту-154 («борт на десять часов»). Единственное объяснение этой ошибке диспетчера, которое нашли специалисты, — стресс. Пространство над Боденским озером в момент катастрофы контролировалось диспетчерским центром в Цюрихе, который принадлежит частной швейцарской компании Skyguide. — Не имеет значения, кто занимается управлением воздушным движением (УВД. — Прим. ред.) — частные компании или государственные. Стандарты для всех одни, они разработаны в Международной организации гражданской авиации при ООН (International Civil Aviation Organization, ICAO. — Прим. ред.) и подписаны всеми входящими в нее странами. В каких-то странах требования могут быть более суровые, но никак не ниже требований и рекомендаций ICAO, — объяснил Андрей. Вопреки требованиям ICAO, в диспетчерском центре Цюриха на протяжении нескольких лет вечером у мониторов оставался один человек — второй диспетчер уходил на длительный перерыв. Из отчета BFU становится ясно, как они пришли к такой практике. Изначально центр в Цюрихе был оборудован на три диспетчерских кресла. При работе втроем уход одного специалиста на длительный перерыв не критичен. Но за несколько лет до авиакатастрофы над Боденским озером штат УВД сократили до двух диспетчеров, а вот негласное право на длительный перерыв для одного из них осталось. При этом комната отдыха в центре была расположена таким образом, что у оставшегося на дежурстве диспетчера, окажись он в затруднительной ситуации, не было возможности позвать напарника. На основании отчета BFU специалисты ICAO выработали рекомендации по улучшению работы диспетчерских центров. Из документа ICAO «Рекомендуемые стандарты и практики» (Standards and Recommended Practices, SARPs): «Нехватка персонала у поставщика услуг управления воздушным движением создала чрезмерную нагрузку на организацию. Это повлияло на техническое обслуживание и желаемое улучшение систем, а также на необходимый уровень укомплектования персоналом и его обучение». — Неприемлемо оставлять две рабочие позиции на одного, даже если нет запланированных рейсов в секторе их ответственности, — поясняет Андрей. — Сейчас диспетчерский состав минимум раз в полгода проходит симулятор, на котором отрабатываются разные виды отказов и нештатных ситуаций. К сожалению, до сих пор не решена серьезная проблема с персоналом: поток воздушного движения растет с каждым годом, а количество диспетчеров остается прежним. Андрей рассказал, что при плотном трафике авиадиспетчеры идут на крайние меры и намеренно задерживают рейсы. Борт отпускают из аэропорта, когда в диспетчерском центре понимают, что в состоянии контролировать обстановку в небе. Иногда в таких случаях самолеты ждут вылета по часу и дольше. Нарушение 2: TCAS против диспетчера За минуту до столкновения система TCAS дала команду пилотам Ту-154 набирать высоту. Но почти сразу же диспетчер дал противоречащую инструкцию — снижаться. Ту-154 пошел на снижение, отдав приоритет команде диспетчера. С их стороны ошибки в действиях не было: в то время инструкции Ту-154 предписывали пилотам следовать указаниям УВД, а TCAS воспринимать как вспомогательную систему. — Во время того полета российские пилоты выполняли указания диспетчера, а экипаж Boeing — указания TCAS. Единый международный регламент всегда указывал на приоритет TCAS, но в российских нормативных актах приоритет был у авиадиспетчера, — объяснил Михаил. В руководстве по летной эксплуатации Ту-154 было прописано: «Во избежание столкновений в полете осуществляется визуальный контроль ситуации в воздушном пространстве экипажем и правильное выполнение всех инструкций, данных УВД, их следует рассматривать как наиболее важный инструмент». — До авиакатастрофы у Боденского озера систему TCAS в отечественной авиации считали всего лишь вспомогательным инструментом, говорит Михаил. — В руководстве Ту-154, с одной стороны, был запрет на выполнение обратных маневров: «Запрещается выполнять команды, противоположные тем, которые выдает система». С другой стороны, было сказано, что TCAS — лишь вспомогательная система. И при отсутствии указаний диспетчера надо подчиняться ей. В остальном мире уже тогда было принято, что TCAS — это последняя линия защиты, и надо подчиняться только ей, игнорируя диспетчера. После катастрофы над Боденским озером отечественные нормативные акты для авиации изменили. Михаил объясняет, что теперь пилоты извещают диспетчера о том, что система TCAS сработала, и с этого момента диспетчер уже не может отдавать указания. — Российские авиационные регламенты шли вразрез с остальным миром и философией системы TCAS, которая как раз и создана для предотвращения ошибок диспетчеров и пилотов. Дополнительно прописали в мануалах Ту-154 следовать указаниям TCAS, поменяли практику радиообмена. В случае срабатывания TCAS пилоты фразой TCAS RA извещают диспетчера о включении системы. После этого диспетчер не имеет права давать пилотам указания, чтобы они не конфликтовали с указаниями TCAS, до тех пор, пока не услышит от пилотов фразу: CLEAR OF CONFLICT. Но, как я понимаю из рапорта, в то время эта фразеология не использовалась, поэтому диспетчер не знал, что пилоты уже получают команды от TCAS. Это и свело два самолета в одной точке. Специалисты приняли к сведению и тот момент, что во время авиакатастрофы в июле 2002 года авиадиспетчер попросту не мог сам узнать, что TCAS уже дала команду пилотам российского лайнера. Михаил так описывает работу системы: — Система видит борта, оборудованные ответчиком. Видит их высоту и просчитывает направление и скорость. Если по ее алгоритму самолет вторгается в вашу безопасную зону, она сначала выдает предупреждение. Если самолет продолжает приближаться, она выдает «решение» (resolution advisory) в виде команды набора, потери или удерживания высоты. При этом система «договаривается» с системой другого борта, кто будет снижаться, а кто подниматься. То есть она разводит борты по высоте. В современных лайнерах, например на Airbus А320, при подключенном автопилоте вмешательство человека вообще не требуется. Автопилот сам совершает маневр, а пилот лишь наблюдает за тем, чтобы это делалось корректно. Несмотря на то, что система TCAS тогда сработала без ошибки, разработчики все-таки внесли в нее важные изменения. Сейчас, если один из бортов не реагирует или неправильно реагирует на команду TCAS, система второго борта корректирует свою команду с учетом сложившейся ситуации. Михаил называет это TCAS II. Нарушение 3: радар отключили без предупреждения Мало того, что в трагическую ночь Петер Нильсен оказался один у двух мониторов, его подвела и техника. Главный радар и телефон наземной связи на момент катастрофы находились на техобслуживании и поэтому работали в ограниченном режиме. Из-за этого на радаре была отключена система визуального предупреждения об опасном сближении самолетов. Но Нильсен об этом не знал. — Техобслуживание проводят в те часы, когда воздушное пространство наименее загружено, — объясняет Андрей. — Когда Петер Нильсен остался в диспетчерском центре один, загрузка воздушного пространства была минимальна. Радиосвязь работала без перебоев, но была ограничена наземная связь, которая нужна диспетчерам для координации со смежными секторами. Потеря наземной связи не критична, есть определенные процедуры, которые помогают обойтись и без нее. Другой вопрос, что техник должен был предупредить диспетчера, какие функции главного радара и как долго не будут работать. В тот день, когда столкнулись самолеты, техник переключил основную телефонную линию на резервную, которая в тот момент тоже находилась на ремонте. Кроме того, техник не предупредил диспетчера, что во время обслуживания на главном радаре будут отключены предупреждения о конфликте воздушных коридоров. — Визуальное оповещение STCA (Short Term Conflict Alert, наземная система краткосрочного предупреждения конфликта. — Прим. ред.) в диспетчерском центре Цюриха, которое должно было появиться за две минуты до звукового оповещения, было отключено в результате действий по обновлению, — написано в документе ICAO «Рекомендуемые стандарты и практики». — Одной из причин столкновения в Иберлингене стала уверенность сотрудников в том, что современные системы STCA обеспечивают безоговорочную безопасность. В документе есть уточнение — STCA не гарантирует, что диспетчеры смогут своевременно отреагировать и предотвратить аварию. Диспетчеры должны воспринимать ее как «защитную сеть последней инстанции». То есть, визуальное наблюдение за воздушными коридорами и высотой самолетов — на первом месте. Петер Нильсен не уследил за самолетами, потому что работал один. Из отчета о расследовании также известно, что система STCA сработала в другом диспетчерском центре — в Карлсруэ, который находится примерно в 180 км от Цюриха. Диспетчер из Карлсруэ пытался дозвониться до коллег из Цюриха, но безуспешно — телефон не работал. — Сейчас диспетчерский состав получает точные данные от техсостава, что они будут делать, сколько времени это займет и что именно не будет работать. Исходя из этих данных, руководитель полетов принимает решение либо объединить два сектора, на время обслуживания передавая управление воздушным пространством другому пульту, либо укрепить рабочую позицию еще одним человеком, — рассказывает Андрей. Условный срок, штраф и новые рекомендации Спустя несколько лет суд наказал техника диспетчерского пункта и троих его коллег за халатность, которая привела к смерти 71 человека. Судебный процесс над восемью сотрудниками Skyguide начался в мае 2006 года, а в сентябре 2007 вынесли окончательное решение: четверых полностью оправдали, троих приговорили к году тюрьмы условно, техника обязали заплатить штраф 13,5 тысячи швейцарских франков (11,2 тысячи долларов). Петер Нильсен до суда не дожил. 24 февраля 2004 года его убил россиянин Виталий Калоев, у которого в катастрофе погибли жена, сын и дочь. В общей сложности ICAO выработал 19 обязательных рекомендаций по улучшению работы диспетчерских центров и стандартизации руководств для пилотов. По словам Андрея и Михаила, все они учтены в работе современной международной авиации.