«Всего за 2–3 месяца». От гепатита С лечить теперь будут всех бесплатно, но надо зарегистрироваться

С 1 сентября в России официально заработал федеральный регистр пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Это значит, что теперь все заболевшие, попадая в поле зрения системы здравоохранения, смогут претендовать на получение конкретной лечебной помощи от государства. О том, какие еще возможности избавиться от опасного заболевания есть у пациентов, рассказал в беседе с MSK1.RU главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней Сеченовского университета, заместитель директора НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России Владимир Петрович Чуланов.

— Владимир Петрович, на протяжении многих лет наши медики с особенным вниманием относились к борьбе с инфекционными болезнями, в частности, с вирусными гепатитами С, В, «дельта». Можно ли сказать, что прорыв наконец случился?

— Действительно, много лет мы активно старались привлечь внимание общества к проблеме лечения вирусных гепатитов. Кстати, на сегодняшний день гепатит С — это единственное из всех хронических заболеваний, потенциально опасное, ведущее к тяжелым осложнениям и смерти, которое можно полностью вылечить всего за 2–3 месяца.

И как минимум за последние пять лет в этом направлении действительно произошли большие позитивные сдвиги. Правительством Российской Федерации утвержден национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», частью которого является федеральный проект «Борьба с гепатитом С и минимизация рисков распространения данного заболевания». Основная цель федерального проекта — значительное расширение доступности лечения для пациентов с хроническим гепатитом С.

У нас сейчас уже имеются клинические рекомендации по лечению этой инфекции, которые полностью соответствуют всем мировым стандартам. То есть они такие же, как рекомендации, скажем, Европейской ассоциации по изучению печени, других международных организаций. И это возможно в том числе потому, что все препараты, которые необходимы для лечения хронических вирусных гепатитов, в Российской Федерации зарегистрированы и доступны. Есть среди них и глубоко локализованные препараты, и даже российские разработки, российские препараты, которые также доступны и могут использоваться в нашей практике.

— Вы уже говорили ранее, что сегодня у нас ежегодно выявляется даже больше новых случаев хронического гепатита С, чем, например, в 2019 году. Это значит, что люди стали больше заражаться?

— Нет, это не так. Уже почти десять лет мы наблюдаем заметное снижение заболеваемости. Да, сейчас ежегодно выявляется порядка 45 тысяч вновь зарегистрированных случаев. Если мы посмотрим с вами статистику за 2023 год — число новых зарегистрированных случаев — около 46 тысяч, что действительно больше, чем в том же 2019 году. И это позитивная тенденция, потому что, когда на проблему гепатита С обратил внимание наш президент — в 2021 году он впервые в своем обращении к Федеральному собранию сказал, что проблема гепатита С очень важна и нужно с этим бороться, был дан ряд поручений Правительству и Минздраву, повысилась настороженность и среди врачей, пациенты стали больше обращаться — в итоге выявляемость заболевания действительно выросла, что мы и увидели в 2024 году.

То есть сегодня мы просто больше скринируем — а значит, и выявляем тех пациентов, которые были инфицированы ранее. Теперь эти люди с большей вероятностью попадают в поле зрения врачей, чтобы мы могли оказать им всю необходимую помощь.

— Когда у нас в стране был пик распространения гепатита С?

— Самую высокую заболеваемость сегодня мы видим в возрастной группе старше сорока. И это, без сомнения, эхо конца 90-х годов. Тогда и примерно до начала 2000-х из-за широкого распространения внутривенного употребления наркотиков было инфицировано значительное количество молодых людей. Со временем они женились, выходили замуж, получали медицинскую помощь, и риск распространения инфекции за пределы этой социальной группы, конечно, был высок. В 2009 году регистрировался 41 случай на 100 тысяч населения, 55–56 тысяч человек в год. Это был пик. Затем до 2015 года ситуация стабилизировалась, и затем даже началось уверенное снижение: мы видели уже цифры 31 случай на 100 тысяч населения. Пока не начался ковид. Понятно, что ковидные годы — провальные для статистики, тогда всем было не до гепатита. А в 2023-м мы вновь увидели восстановление той же тенденции к снижению. Но и 30–40 тысяч случаев в год — это всё равно много. Минздрав России и профессиональное сообщество било, как говорится, во все колокола — и за счет актуализации проблемы на самом высоком уровне прорыв действительно произошел. Выросла не только выявляемость. В 2024 году вице-премьер Правительства Татьяна Голикова представила подготовленный федеральный проект по борьбе с хроническим гепатитом С. Его особенность — значительно расширенный охват лечением.

— Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

— У нас сейчас два ключевых источника финансирования лечения хронических гепатитов — средства Фонда ОМС и федеральный бюджет в виде субсидий регионам. Государством выделены дополнительные деньги для лечения в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Кроме того, из 4,5 миллиарда рублей федерального бюджета каждый регион в 2024 году уже получил определенную сумму и плюс вложил свои средства, чтобы оказывать помощь своим жителям. В ряде регионов также существуют и свои собственные программы, которые существовали и раньше, регионы их не закрывают.

— Сколько лет может пройти, прежде чем человек, страдающий хроническим гепатитом С, вдруг узнает о своей болезни — во время диспансеризации, например?

— Хронический гепатит С в большинстве случаев протекает почти бессимптомно, но со временем приводит к тяжелым осложнениям. От момента инфицирования до развития осложнений, таких как цирроз либо рак печени, может пройти порядка 20 лет. Но чем старше человек, особенно после 40, тем прогрессирование заболевания становится быстрее. Поэтому очень важно хотя бы один раз пройти лабораторное обследование на гепатит C, и программа диспансеризации — это прекрасная возможность, которая позволит выявить заболевание на раннем этапе и не допустить осложнений.

— И все эти 20 лет человек с хроническим гепатитом С, не зная о своей болезни, остается источником инфекции?

— Разумеется, вирус, попав в организм, без лечения уж не исчезнет. Однако он не летает по воздуху, не передается через рукопожатие, объятия, поцелуи. Основной путь заражения — контакт с инфицированной кровью. При половом контакте риск заразиться тоже есть, но небольшой — от 2 до 5%. Так же как и риск передачи вируса от инфицированной мамы ребенку. Если мама инфицирована, то с вероятностью 95 процентов она родит здорового малыша. И только в 5 процентах случаев может произойти передача вируса от мамы ребенку вертикально.

— Еще много говорят про инфицирование через маникюрные салоны и тату.

— Да, это действительно проблемная ситуация, и она была всегда. К примеру, человек поехал в Таиланд и, как говорят, «набил там себе татушку», вернулся, а через некоторое время у него выявился гепатит С. Там, где есть риск повреждения кожных покровов, а это и маникюрные, и тату салоны, если инструменты не обрабатываются должным образом — опасность заражения исключить нельзя. Потому так важно, чтобы в том же маникюрном салоне пациенты видели, как при них вскрывают стерильную упаковку с инструментами.

Еще один путь заражения, который пока нельзя полностью исключить, — инфицирование при оказании медицинской помощи. Одна из таких рискованных историй — стоматология. Там есть ряд манипуляций, которые не исключают контакт с кровью, и при этом используются специальные инструменты, которые должны быть одноразовыми. В некоторых заведениях дорогостоящие одноразовые инструменты пытаются использовать повторно, их обрабатывают, стерилизуют. Но при этом риск заражения всё равно есть. Один из широко известных случаев какое-то время назад был зафиксирован в Благовещенске, когда в отделении детской онкогематологии стали регистрироваться случаи инфицирования детей гепатитом С — всего выявили около 150 таких пациентов. В подобных отделениях обычно всегда очень высокая парентеральная нагрузка. Пациентам ставят катетеры, переливают компоненты крови, вводят инфузионно лекарственные препараты. Если не соблюдаются правила асептики и антисептики, риск передачи инфекции высок.

Однако если мы оглянемся лет на 20–30 назад и сравним — риск инфицирования в условиях оказания медицинской помощи стал значительно ниже. Его практически уже нет в трансфузиологии (при переливании крови. — Прим. ред.) — доноры проверяются очень тщательно, кровь скринируется разными методами. Поэтому можно сказать, что с точки зрения передачи вирусов трансфузиология сегодня стала очень безопасной.

— Как так получилось, что гепатит С — единственное хроническое заболевание, которе сегодня можно вылечить радикально, то есть полностью?

— Действительно, гораздо больше людей сегодня погибает, скажем, от хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, чем от гепатита С. В кардиологии люди годами и десятилетиями принимают препараты, что риски, конечно, снижает, но вылечивать эти хронические болезни мы пока не научились. А вот гепатит С, который с годами при отсутствии лечения почти неминуемо приводит к тяжелым осложнениям и смерти, можно радикально вылечить за 2–3 месяца. Поэтому в это имеет смысл вкладываться — это инвестиции с хорошей отдачей. Трансплантация печени, лечение рака печени значительно более дорогостоящая медицинская помощь. И нарастание потребности в такой помощи может лечь значительным бременем на систему здравоохранения в будущем.

— Сколько стоит подобное лечение?

— Стоимость лечения пациента с хроническим гепатитом С в среднем составляет 270 тысяч рублей, по данным госзакупок, и это абсолютно несопоставимо со стоимостью лечения его осложнений. Тогда это уже миллионы рублей, с непонятным исходом. В плане препаратов у нас есть всё, что есть и у врачей за рубежом. Все препараты зарегистрированы и доступны. Большинство препаратов зарубежных компаний локализованы на территории Российской Федерации. Часть препаратов российские. Например, препарат «Даклатасвир», который был разработан компанией Bristol Myers Squibb. Некоторое время назад его приобрела компания «Фармстандарт», которая на своей площадке организовала полный производственный цикл препарата. Аналогичная ситуация с препаратом «Гразопревир+Элбасвир», производство которого с 2025 года планирует российская компания «Р-Фарм». У «Р-Фарм» есть еще один собственный препарат, производимый по полному производственному циклу, — «Нарлапревир».

Безусловно, есть препараты, которые поставляются в Россию иностранными фармкомпаниями, пока защищены патентами и не могут производиться на территории России без разрешения владельцев патентов. Одни из основных — «Софосбувир» и «Софосбувир+Велпатасвир» компании Gilead и препарат «Глекапревир+Пибрентасвир» компании AbbVie. Они доступны нашим пациентам, компании их поставляют в Россию и активно участвуют в переговорах о снижении цен для повышения доступности лечения гепатита С. Учитывая растущий спрос, все компании направили в Минздрав России свои предложения о снижении цен для закупок в рамках соответствующего федерального проекта.

— То есть санкции их не коснулись?

— Никак не коснулись.

— Как сделать так, чтобы пациенты из регионов имели такой же доступ к лечению, как и в Москве?

— Алгоритм простой. Прежде всего нужно обратиться за помощью в медицинское учреждение. С 1 сентября на основании постановления правительства у нас началось официальное ведение регистра пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Единственным основанием для включения в регистр является факт выявления маркера гепатита С. А дальше, получая из федерального регистра данные о заболевших, и Минздрав, и региональные министерства смогут планировать лечение этих людей в своих программах оказания помощи.

Регистр — очень важный инструмент. Как я уже говорил, после инфицирования гепатитом С до развития неблагоприятных последствий проходит в среднем около 20 лет. Регистр позволяет четко представлять, сколько у нас пациентов и на какой стадии заболевания они находятся, кого нужно лечить в первую очередь, а кому без угрозы для состояния можно запланировать лечение позднее. И речь не идет об откладывании лечения на длительный срок. Сегодня доступность лечения возрастает быстро.

Регистр важен и с точки зрения оценки нашей работы, ведь там фиксируется всё: когда пациент зарегистрирован, когда ему поставлен диагноз, какие у него лабораторные показатели, когда ему назначено лечение, какая была эффективность этого лечения. Это массив данных, проанализировав который, можно четко понимать, насколько эффективно работают наши программы.

— Кто из пациентов сегодня может претендовать на лечение хронического гепатита С по ОМС, то есть бесплатно?

— Критерии лечения за счет средств обязательного медицинского страхования регулируется, в том числе соответствующим приказом Минздрава. В приоритете пациенты с циррозом, тяжелым фиброзом, другими сопутствующими заболеваниями, то есть те, чье лечение действительно нельзя откладывать. Но лечение за счет федерального бюджета оказывается и в амбулаторных условиях. Его могут получать пациенты без цирроза и фиброза, на ранней стадии заболевания — никаких ограничений!

— А если пациент обратился за помощью в частную клинику по полису ДМС — его тоже внесут в регистр?

— В регистре, я уверен, должны работать все организации, оказывающие помощь пациентам с гепатитом С. Однако это, возможно, займет какое-то время. Ведь это же не просто пальцем щелкнул — и всё сразу заработало. Мы начинали внедрять первый регистр в России в 2012 году. 12 лет прошло до того, как ведение регистра стало обязательным и закреплено постановлением Правительства. Думаю, что доведение нынешнего регистра до полнофункционального состояния займет еще как минимум несколько месяцев. Также ведется работа с учреждениями Федеральной системы исполнения наказаний, чтобы ФСИН могла подключиться и вносила информацию. Ведь пациенты, которые сегодня находятся в местах лишения свободы, после освобождения окажутся в нашей общей системе здравоохранения. Если мы о них будем знать заранее и сможем включить в систему оказания помощи, это будет правильно.

— Правильно ли я понимаю, что пациент, внесенный в федеральный регистр, получит одинаковый объем лечения независимо от того, находится ли он в Москве или в регионе?

— Да, препараты и подходы к лечению одинаковы везде. Есть клинические рекомендации по лечению, которые опубликованы в январе 2022 года и поддержаны тремя профессиональными сообществами. Ведь раньше у инфекционистов было на этот счет свое мнение, у гастроэнтерологов — свое. В 2021 году вместе с гастроэнтерологом, академиком РАН Владимиром Трофимовичем Ивашкиным, гепатологом и гастроэнтерологом, профессором Мариной Викторовной Маевской и другими коллегами мы выработали общие рекомендации от Российской ассоциации гастроэнтерологов, Российской ассоциации специалистов по инфекционным болезням и Российской ассоциации по изучению болезней печени. Эти клинические рекомендации отражают видение и подходы к лечению гепатита С, принятые во всём мире. И помощь хоть на Чукотке, хоть в Москве оказывается в соответствии с этими рекомендациями. Конечно, есть нюансы в доступности. Но я думаю, что сейчас благодаря федеральному проекту доступность везде улучшится.

Кстати, в Москве, например, помощь пациентам с гепатитом С никогда не оказывалась за счет средств ОМС. В Москве работает своя мощная региональная программа. Москва выделяет свой бюджет на лечение жителей столицы — несколько миллиардов рублей ежегодно. А Московская область — другой субъект федерации, в основном лечила и лечит за счет средств системы ОМС.

Сегодня в большинстве регионов, кроме Москвы, была и есть возможность лечения за счет средств ОМС. Во многих регионах остаются федеральные программы. Региональные программы также есть, и все очень разные. Где-то они очень маленькие, где-то наоборот. Но возможности лечения сейчас есть во всех регионах.

— Если представить, что пациент из «маленького» региона вдруг возьмет и рванет в Москву, есть ли у него какая-то возможность получить здесь лечение бесплатно?

- А зачем ему рвать в Москву? Нужно обратиться в свою поликлинику рядом с домом. Если в помощи по какой-то причине отказали, всегда можно обратиться в свой региональный Минздрав, да и на федеральный уровень, если вопрос не был решен. Но, уверен, сейчас это маловероятная ситуация. Нужно двигаться в рамках существующей системы здравоохранения и тогда все сложится. Также, узнав о диагнозе, не стоит метаться, паниковать и покупать «серые» препараты в интернете. Если, например, пациент сам или по «советам» в Сети вдруг решит назначить себе лечение, то вероятность ошибки очень высока. Далеко не всегда пациенты понимают, что такое генотип вируса, при каких генотипах какие препараты можно применять, как контролировать эффективность лечения. И перелечивать потом бывает гораздо сложнее. Поэтому я бы однозначно рекомендовал обращаться за помощью в государственные учреждения. Сейчас, поверьте, качественное лечение стало гораздо доступнее, чем это было раньше.

— Владимир Петрович, известно, что вы всю свою научную жизнь занимаетесь инфекционными болезнями, им посвящены две ваших диссертации. Что стоит за этим выбором?

— Мне со студенческих лет были интересны проблемы, связанные с заболеваниями печени, в частности — хронические гепатиты. Вирусы гепатита — очень интересное сообщество. Мы знаем пять основных, они относятся к разным семействам, схожесть только в тропности (привязанности. — Прим. ред.) этих вирусов к ткани печени, они инфицируют печеночные клетки и эта инфекция может поддерживаться годами.

— Вирусы — это живые организмы?

— Да, в этом нет сомнений. Их особенность в том, что вирусы не живут вне клетки хозяина. В отличии от бактерий, например, которые могут расти и отдельно, на питательных средах, вне клетки. А вирус — это организм, который живет, только попадая в клетку хозяина. И при этом они все абсолютно разные. Очень интересен, например, вирус гепатита В, который также способен вызвать хронический гепатит, — это еще одна огромная проблема мировая. У нас есть вакцина против гепатита В и она хорошо работает. Сегодня Россия — точно мировой лидер с точки зрения программ вакцинопрофилактики гепатита В. Но еще до внедрения программ вакцинопрофилактики довольно много людей были инфицированы, и пул пациентов с хроническим гепатитом В тоже немаленький. Но мы пока не можем им предложить такое же эффективное лечение, как при С. Это заболевание пока считается неизлечимым. Зато сейчас уже есть препараты, которые позволяют эффективно подавлять вирус В. Они доступные, недорогие, можно сказать, копеечные, однако многие пациенты о них просто не знают.

Мы продолжаем вести научные разработки в плане радикального лечения хронического гепатита В с помощью методов генной терапии. Моя научная группа занимается этим еще с 2015 года, получены хорошие результаты. Мы провели исследования на мышах, отправили заявки на регистрацию патентов, готовимся к проведению доклинических и клинических исследований. Надеюсь, что уже через несколько лет мы сможем не только лечить, но и радикально вылечивать гепатит В, это реально.

— Что для вас самое загадочное в вирусах?

— Вирусы жили с человеком всегда. Скажем, вирус гепатита В ученые находили даже в мумиях, которым много сотен лет. Это крайне маленькое создание — примерно 3200 пар нуклеотидов. Вирус гепатита В крошечный даже по сравнению с вирусом простого герпеса, например, у которого размер генома значительно больше. Но эволюционно это очень хитро приспособленный вирус, у которого много уникальных механизмов, которые позволяют ему бороться с иммунным ответом хозяина. Эволюционируя, вирус приобрел такие свойства, которые ему позволяют довольно активно справляться с таким высокоорганизованным существом, как человек.

-