Главный гинеколог Москвы, объяснила, чем опасна болезнь эндометриоз

Сначала ты просто носишь в сумке обезболивающее. Затем начинаешь отменять встречи, пропускать работу и заранее вычеркивать из календаря несколько дней каждого месяца, а потом и неделю. Такие признаки могут указывать на коварную болезнь — эндометриоз. В этом тексте E1.RU главный гинеколог Москвы Вера Коренная объяснила, когда нужно идти к врачу обследоваться, какие симптомы ни в коем случае нельзя пропускать и при каких условиях можно обойтись без операции. Эндометриоз — заболевание, при котором ткань, подобная эндометрию (внутреннему слизистому слою матки), разрастается за пределами матки. По данным Всемирной организации здравоохранения, эндометриоз есть у каждой десятой женщины репродуктивного возраста — это примерно 190 миллионов человек во всём мире. Реальное количество может быть гораздо больше, так как от первых жалоб до постановки диагноза в среднем проходит от семи до десяти лет. Сами врачи говорят, что заболевание недостаточно изучено из-за сложности диагностики (нет одного анализа, который выявлял бы болезнь), отсутствия лекарства, напрямую влияющего на причины, а также из-за того, что долгое время боль во время месячных воспринималась как норма. Многие не обращают на это внимания и не ищут причину — ну есть и есть: у мамы болело, у бабушки болело, потерпим. Женщины заранее кладут таблетки в сумку, освобождают несколько дней от дел и даже не думают обратиться к врачу. Даже некоторые врачи до сих пор говорят пациенткам, что боль — это норма. Но это не так: если игнорировать симптомы, болезнь может прогрессировать и привести к необратимым последствиям. О том, как заподозрить у себя эндометриоз, как обследоваться и лечиться, рассказала акушер-гинеколог Вера Коренная на форуме фармкомпании «Гедеон Рихтер» «В фокусе — здоровье». Вера Коренная — врач высшей категории, эндоскопический хирург, кандидат медицинских наук и главный внештатный гинеколог Департамента здравоохранения Москвы. «Если у тебя болит голова, это не норма; если болит зуб, это не норма. Почему вдруг боль при менструации стала нормой? Типичная история на приеме: девушка рассказывает, что пьет много обезболивающих, пропускает школу, институт или работу, а прокладку иногда приходится менять каждый час. И от других врачей она слышала: „Родишь — пройдет“ или „У твоей мамы тоже болело“», — говорит эксперт. К сожалению, болезнь не проходит от факта рождения ребенка, к тому же, чтобы забеременеть, нужно жить половой жизнью, а когда жизнь идет короткими перебежками между болью, ПМС и новой болью, женщина не чувствует себя ни здоровой, ни свободной. Каждый месяц внутри будто остается заноза При эндометриозе ткань, похожая на внутреннюю оболочку матки, появляется там, где ее быть не должно. Очаги могут находиться на яичниках, маточных трубах, брюшине, мочевом пузыре, кишечнике и других органах. Эти клетки продолжают жить по менструальному циклу: каждый месяц увеличиваются, а затем кровят. Но из матки всё «ненужное» выходит наружу во время менструации, а очагам за ее пределами деваться некуда. Из-за этого в брюшной полости начинается воспаление. Вера Коренная сравнивает этот процесс с занозой. Когда в палец попадает что-то чужое, организм вызывает воспаление и пытается вытолкнуть нарушителя. Но клетки эндометриоза для организма свои. Иммунная система начинает с ними бороться, а затем останавливается: уничтожить собственную ткань она не может. «Помните: там, где заноза, становится красно, отечно и больно? Ровно то же самое происходит в брюшной полости. Организм начинает бороться с эндометриозом, но не может довести дело до конца», — объясняет врач. На месте постоянного воспаления образуются спайки. Они похожи на плотные пленки, которыми организм пытается отгородить больной участок от здоровых тканей. Спайки меняют нормальное расположение органов, могут нарушать проходимость маточных труб, мешать наступлению беременности и поддерживать хроническую боль. У одних болезнь проявляется небольшими поверхностными очагами, у других образуются эндометриоидные кисты яичников. В более тяжелых случаях эндометриоз прорастает в стенки кишечника или мочевого пузыря, и тогда одной таблеткой убрать уже сформировавшуюся ткань невозможно. Какие симптомы нельзя игнорировать Эндометриоз не всегда начинается с боли, от которой теряешь сознание. Иногда болезнь годами собирается из симптомов, к которым женщина постепенно привыкает. Сначала во время месячных хватает одной таблетки, потом приходится принимать несколько. Затем из календаря выпадают первый день менструации, два дня, три и наконец целая неделя. Боль при этом может усиливаться с каждым годом. Стоит поговорить с гинекологом об эндометриозе, если: во время месячных без обезболивающих сложно учиться, работать, ходить и заниматься обычными делами;боль с годами усиливается;менструации настолько обильные, что прокладку или тампон иногда приходится менять каждый час;во время секса регулярно возникает глубокая боль;в дни менструации больно ходить в туалет;во время месячных появляется кровь в моче или кале;беременность не наступает;эндометриоз диагностирован у мамы или родной сестры. Вздутие, тошнота и постоянная усталость тоже могут быть симптомами заболевания. Сами по себе они не доказывают наличие эндометриоза, но важны как часть общей картины, особенно если каждый месяц возвращаются вместе с болью. Больно во время секса, но неловко рассказать врачу О болезненных месячных женщины говорят хотя бы между собой, а о боли во время секса — гораздо реже. Кто-то винит неподходящую позу, кто-то — партнера, кто-то начинает избегать близости, но на приеме у гинеколога продолжает уверять, что жалоб нет. «При эндометриозе обычно настораживает не боль в момент проникновения, а глубокая боль внутри, которая повторяется регулярно. Если больно всегда, в любой позе и с любыми габаритами партнера, это повод думать про эндометриоз. Стыдиться здесь нечего. Для врача это не подробности личной жизни, а важная часть диагностики», — уверена гинеколог. Еще более тревожный признак — если именно во время менструации появляются боль при дефекации или мочеиспускании, кровь в кале или моче. Такие симптомы могут говорить о том, что очаги затронули кишечник или мочевой пузырь. А если болезненные месячные у подростка? В первые годы после начала менструаций боль не обязательно связана с эндометриозом. Вера Коренная объяснила, что сначала важно обратить внимание на сон девочки, ее питание, физическую активность, прогулки и психоэмоциональное состояние. Если подросток ложится в два часа ночи, а в шесть утра встает в школу, организм вряд ли будет спокойно переносить гормональные изменения, но это не означает, что любую боль можно списать на возраст и ждать совершеннолетия. «Обследование необходимо, если боль становится сильнее, девочке приходится пропускать школу, вызывать скорую помощь или она теряет сознание. Еще один весомый аргумент — эндометриоз у мамы. В сложных случаях решение о лечении подростка принимают несколько специалистов. Возраст пациентки не должен быть причиной оставить ее один на один с болью», — считает врач. На УЗИ всё чисто, а боль осталась. Что делать? Еще недавно подтвердить эндометриоз можно было только во время лапароскопии — операции через небольшие проколы в животе. Понятно, что отправлять молодую пациентку на операцию только из-за болезненных месячных врачи не спешили. Это одна из причин, почему путь к верному диагнозу занимал годы. За последние пять-семь лет диагностика шагнула вперед. Качество ультразвуковых аппаратов выросло, появились специальные протоколы, позволяющие искать не только кисты яичников, но и глубокие очаги заболевания. «Сегодня мы можем ставить диагноз без операции, но такое исследование — не обычное пятиминутное УЗИ, во время которого быстро смотрят матку и яичники. Прицельное обследование занимает 30–40 минут и требует отдельных знаний и опыта. Вопрос в том, многие ли специалисты владеют таким протоколом и имеют ли достаточно времени для исследования», — обратила внимание эксперт. Поэтому заключение «патологии не выявлено» не должно вас успокаивать, если симптомы остаются. Гинеколог посоветовала уточнить у врача, проводилось ли прицельное исследование на эндометриоз и работает ли специалист с такими пациентками. И если в ответ на рассказ о боли женщина снова слышит: «У всех месячные болят», Вера Коренная советует искать другого врача. Теперь всю жизнь пить таблетки? Универсального курса, который можно пропить один раз и навсегда забыть об эндометриозе, нет. Это хроническое заболевание, а лечение зависит не только от количества и расположения очагов. Врачу важно понимать, что именно беспокоит: боль, обильные кровотечения, проблемы с зачатием или всё сразу. Также учитывают, планирует ли женщина беременность сейчас, хочет ли отложить ее на несколько лет, нужна ли контрацепция, есть ли противопоказания к гормональным препаратам и как она переносила лечение раньше. Гинеколог назвала четыре направления помощи: лекарственная терапия, хирургическое лечение, немедикаментозные методы и вспомогательные репродуктивные технологии, например ЭКО, если возникли проблемы с наступлением беременности. «Одной женщине достаточно медикаментозного лечения и наблюдения, другой потребуется операция, третьей — помощь репродуктолога, специалиста по лечению бесплодия. При хронической боли к лечению, помимо врачей, стоит подключать психологов», — советует Вера Коренная. Достаточно ли принимать обезболивающее Обезболивающее помогает пережить конкретный день, но не влияет на сами очаги эндометриоза. Получается режим пожарной команды: погасили огонь сейчас, при этом причина новых возгораний осталась. Гинеколог отметила, что длительно принимать нестероидные противовоспалительные опасно: они могут вызывать осложнения со стороны желудка и кишечника, почек, сердца и сосудов, влиять на артериальное давление. «Мы не запрещаем обезболивающие, но, если каждый месяц требуется всё больше таблеток, нужно искать причину приступа, а не только снимать его. Дыхание маткой, настойки, травы, моржевание и другие способы „рассосать“ эндометриоз тоже не работают. Уже сформировавшуюся кисту или ткань, проросшую в стенку органа, невозможно убрать таким способом», — говорит главный гинеколог Москвы. Если назначили гормоны, яичники «выключат»? Задача большинства лекарственных схем — затормозить ежемесячную активность очагов. Пока яичники работают циклично, эндометриоз снова и снова реагирует на гормональные изменения. Вера Коренная сравнила этот вариант лечения с режимом ожидания: устройство не выключено полностью, но и не работает на всю мощность. Так и яичники продолжают вырабатывать гормоны на базовом уровне, при этом их уже недостаточно для активного разрастания эндометриоза. «Это не равно менопаузе. При менопаузе яичники выключены, а здесь они работают на базовом уровне, чтобы женщина ощущала себя хорошо, но эндометриоз не получал возможности разрастаться», — объясняет гинеколог. Для этого применяют комбинированные гормональные препараты или гестагены, содержащие аналог женского гормона прогестерона. Но двухкомпонентная терапия нужна не каждой женщине и не каждой разрешена. Выбирать лекарство по совету подруги или самостоятельно повторять ее схему нельзя. Когда нужна тяжелая артиллерия Примерно у каждой десятой пациентки, по словам Веры Коренной, мягкие варианты лечения не дают нужного эффекта. Тогда врач может на время сильнее подавить работу яичников. Такую терапию гинеколог называет тяжелой артиллерией. Женщина репродуктивного возраста на время оказывается в состоянии, похожем на менопаузу. Могут появиться приливы жара, изменение веса, снижение либидо, сухость кожи, выпадение волос. При длительном дефиците гормонов врачи беспокоятся и о снижении плотности костей. Поэтому традиционно такое лечение назначали на ограниченный срок — обычно на три-шесть месяцев. Вера Коренная рассказала о новом подходе. Некоторым пациенткам назначают несколько препаратов: один постепенно уменьшает активность гормональной системы, управляющей яичниками, а второй возвращает небольшое количество гормонов, чтобы уменьшить проявления искусственной менопаузы и защитить костную ткань, поэтому его называют терапией прикрытия. Мы намеренно не пишем названия препаратов: их может назначить только врач после приема. «Такая комбинация позволяет проводить лечение дольше, около года, а при необходимости — до двух лет. Но у нее есть противопоказания, поэтому это не таблетка, которую можно назначить себе после прочтения статьи или рассказа знакомой», — настаивает врач. Можно ли обойтись без операции Операция нужна, когда болезнь изменила анатомию органов: появилась крупная эндометриоидная киста, выраженные спайки или очаг пророс в стенку кишечника либо мочевого пузыря. Такими вмешательствами должны заниматься специалисты, которые постоянно работают с эндометриозом. Важно не просто прижечь видимую точку, а правильно удалить пораженную ткань и по возможности сохранить здоровые органы. Раньше пациенток с малыми формами эндометриоза оперировали чаще. Затем выяснилось, что такое вмешательство не всегда увеличивает вероятность наступления беременности. Теперь небольшие очаги сами по себе уже не считаются безусловным поводом для операции. Операцию сделали. Болезнь больше не вернется? К сожалению, операция не дает пожизненной гарантии. Гинеколог рассказала, что у 40–50% прооперированных пациенток эндометриоз возвращается в течение пяти лет. Некоторые проходят через несколько вмешательств, и это может ухудшить прогноз. Именно поэтому после операции лечение не всегда заканчивается. Если женщина не планирует беременность сразу, врач может назначить терапию, которая снизит вероятность возвращения заболевания. Тактика зависит от конкретной ситуации: где находились очаги, насколько удалось их удалить, есть ли боль, каков овариальный резерв и чего сама женщина хочет в ближайшие годы. Овариальный резерв — это запас яйцеклеток (в виде фолликулов) в яичниках, который определяет способность к зачатию. А что с беременностью? По данным Веры Коренной, с бесплодием сталкиваются 30–50% женщин с эндометриозом. Это не означает, что каждая пациентка обязательно не сможет забеременеть, но откладывать разговор о репродуктивных планах после постановки диагноза не стоит. Мешать зачатию могут спайки, нарушившие проходимость маточных труб, воспаление и изменение работы иммунной системы. При поражении яичников и после операций на них может уменьшаться запас яйцеклеток. При необходимости врач предложит определить уровень антимюллерова гормона (АМГ). Это косвенный показатель овариального резерва. Если он снижен, а беременность не входит в ближайшие планы, с репродуктологом можно обсудить сохранение яйцеклеток. Но и здесь нет единственного сценария. При эндометриозе могут быть другие причины, по которым беременность не наступает. Врач подчеркнула: сам диагноз овуляцию не отменяет, поэтому необходимо обследоваться, чтобы исключить другие причины. Как планировать детей при эндометриозе Гинеколог объяснила, что лечение эндометриоза должно меняться вместе с жизнью женщины. Сегодня ей нужна надежная контрацепция и контроль боли, а через несколько лет она решит забеременеть — и схему придется изменить. После беременности и родов к контролю заболевания нужно будет вернуться. Сами по себе роды эндометриоз не излечивают, как не излечивает его и наступление менопаузы, поэтому правильный врач — не тот, кто однажды выдал рецепт, а тот, кто готов сопровождать пациентку долго: оценивать результат, менять лечение, обсуждать беременность, побочные эффекты и возвращение симптомов. «Эндометриоз — это долгая, пожизненная история. Грамотный врач должен сопровождать такую пациентку и подбирать подходящую терапию», — подчеркивает Вера Коренная. Что сказать врачу, чтобы вас услышали На прием не обязательно приходить с готовым диагнозом и папкой самостоятельно назначенных анализов. Гораздо важнее подробно рассказать, как боль влияет на вашу жизнь. Заранее вспомните или запишите: сколько дней продолжается боль;становится ли она сильнее с годами;сколько обезболивающих приходится принимать;пропускаете ли вы работу, учебу или встречи;насколько обильны менструации;возникает ли глубокая боль во время секса;появляются ли проблемы с кишечником или мочеиспусканием именно в дни менструации;как долго не наступает беременность, если вы ее планируете;был ли эндометриоз у близких родственниц. Фраза «у меня просто болезненные месячные» мало что говорит о тяжести состояния. А вот рассказ о том, что каждый месяц вы на несколько дней выпадаете из жизни, не можете выйти на работу и боитесь близости из-за боли, — уже важная информация для врача. Вера Коренная настаивает на том, что боль не нужно терпеть, ей нужно найти объяснение. И если очередной врач снова сказал: «У всех болит» или «Родишь — пройдет», на этом поиски причин и диагностика заканчиваться не должны. Ранее мы рассказывали, как легче пережить менструацию и в каких случаях боль может быть признаком серьезного заболевания. Читайте также, что должна знать каждая женщина о таблетках экстренной контрацепции и какая неожиданная опасность может быть связана с использованием тампонов. В продолжение темы беременности прочитайте интервью с репродуктологом Еленой Маясиной. Она объяснила, почему запас яйцеклеток уменьшается независимо от самочувствия женщины, как проверить овариальный резерв и кому стоит задуматься о заморозке яйцеклеток. Другие полезные материалы для женщин можно почитать в сериале Е1.RU «О своем, о девичьем».