Резкое снижение может привести к инсульту? Что еще мы не знаем об артериальном давлении — разговор с кардиологом

О том, как понять, что ты в норме, почему на разных руках цифры артериального давления (АД) часто не совпадают, почему падают в обмороки старики и подростки и что заставляет врача биться до последнего за жизнь пациента, специально для MSK1.RU рассказал врач-кардиолог, к. м. н., заведующий отделением кардиологии московской городской клинической больницы № 24 Анатолий Ялымов. — Анатолий Александрович, сразу хочу спросить о «нормальном» артериальном давлении. Норма для взрослых и детей одна для всех или есть нюансы? — На самом деле нормы артериального давления могут меняться в зависимости от конкретных клинических ситуаций. Но оптимальным как было, так и остается давление 120 на 80 мм рт. ст. Нижняя граница нормы — 110 на 70, верхняя — 130 на 80. Что касается границы, которая разделяет норму и болезнь. Раньше пограничным было АД 140 на 90, сейчас показатель снизили до 135 на 85. Но врачи по старинке всё равно рекомендуют не превышать 140 на 90. В любом случае если показатели стабильно выше 135/85, это уже повод пересмотреть образ жизни и подумать о диете с низким содержанием соли. При значениях от 140/90 врачи обычно диагностируют гипертонию и назначают лечение. В отдельных случаях, например для людей с сахарным диабетом и высоким риском сосудистых осложнений, норма однозначно снижается: мы рекомендуем поддерживать давление никак не выше 130/80. У детей (до подросткового возраста) нормы другие: верхнее (систолическое): 90–110 мм рт. ст., нижнее (диастолическое): 60–70 мм рт. ст. Однако хочу сказать, что ситуация, когда взрослый человек чувствуют себя хорошо при постоянном давлении 90/60, тоже не редкость, а другой взрослый может быть вполне адаптирован и к давлению 160/90. И проблема, скажем так, молодых врачей в том, что они любой ценой стараются привести АД к общей «норме». В итоге человек, которому с 160 быстро снизили скажем до 130 на 80, говорит: мне некомфортно, я ничего не соображаю, кружится голова, я того гляди упаду. Проблема здесь именно в темпах нормализации давления. То есть пациента с систолическим давлением 180 сначала нужно «приучить» хотя бы к цифрам 140–150. Если он его переносит нормально, можно снижать дальше. То есть делаем это ступенчато, в целом этот процесс может длиться по несколько недель, а то и месяцев. — В чем риски резкого снижения давления? — Это не только бьет по качеству жизни пациентов, но, главное, стремительное, на гиперкризе, снижение может привести банально к инсульту. — Вопрос, возможно, детский, но как все-таки правильно измерять свое АД? Из популярных бытовых версий: первая — что нужно измерить три раза подряд на каждой руке и для каждой руки выбрать среднее. Другие уверяют, что информативен только первый замер… — Прежде всего давление нужно замерять в состоянии покоя. Не после пробежки или подъема по лестнице, а спустя хотя бы 5–10 минут как минимум. Затем нужно удобно присесть либо за стол, либо сейчас есть аппараты, которые крепятся на предплечье. Удобная поза и расслабленные ноги — это важно, потому что любое напряжение в ногах будет повышать давление. И если меряете тонометром на предплечье, то рекомендуется расположить аппарат приблизительно на уровне сердца. Сколько раз измерять? На основе международных клинических исследований был сформулирован протокол: делается по три замера на каждой руке (с интервалом в 5 минут) и затем выводится среднее значение. Что касается бытового измерения: рекомендуют первый замер сделать на двух руках и выбрать ту руку, на которой цифры были больше. Если человек правша, рекомендуется выбрать правую руку. Если левша — левую руку. А если в ходе замеров видна существенная разница между руками, тут уже нужно разбираться с врачом, понять, с чем это связано. Возможно, что причина — какие-то сосудистые аномалии, атеросклеротические бляшки, из-за чего в одну из рук крови поступает меньше и давление занижено. Для повседневных измерений дома я рекомендовал бы выбирать автоматические тонометры. Вообще контроль за артериальным давлением не должен превращаться в какое-то испытание и стресс. Оптимально измерять АД дважды в день, утром и вечером, этого вполне достаточно. А после приема соответствующего лекарства антигипертензивного контроль рекомендуется делать где-то через полчаса, не раньше. — Нужно ли напрягаться, если замер АД часто показывает маленькую разницу между систолическим и диастолическим давлением, например 100 на 80 или 110 на 85? — Если цифры как систолического, так и диастолического давления попадают в диапазон нормы, то разрыв между ними, так называемое пульсовое давление, обычно волнений у врачей не вызывает. А вот если систолическое 120 (норма), а диастолическое 95 — это уже не норма, и есть повод задуматься, нет ли здесь какой-то аномалии. Такая разница бывает при пороках сердца либо чаще при аортальных пороках, при проблемах, связанных с сосудистым руслом. Целесообразно сходить к врачу-кардиологу, сделать УЗИ сердца, ЭКГ. Проверить состояние сосудов, особенно у пациентов с атеросклерозом, у возрастных больных. Иногда маленькая разница между показателями может возникнуть у пациентов с нарушением сердечного ритма. При заболеваниях почек, как правило, это связано с задержкой избыточной жидкости в организме. Однако не стоит сбрасывать со счетов и возможные погрешности тонометров. Перемерив давление на другом аппарате, например обычном механическом, можно получить совсем другие цифры. — Значит ли это, что механические тонометры все-таки надежнее и точнее? — Знаете, тут явно напрашивается аналогия с автомобилями. Так уж получается, что всё больше людей переходят на автоматическую коробку, отказываясь от механики. Потому что это удобнее. С тонометрами так же: они тоже поначалу все механические были, однако сейчас уже доступны высокого качества «автоматы», и в целом мы не получаем какой-то уж прям сверхбольшой разницы. Поэтому если изготовитель качественный и все условия для измерения, о которых я говорил, соблюдены (см. выше), то проще, конечно, пользоваться «автоматом». — Можно ли гипертонию либо гипотонию получить по наследству? — Очень часто да. Так уж получается, что многие наши сердечно-сосудистые заболевания прослеживаются в нескольких поколениях. — Смогут ли ученые в обозримой перспективе корректировать гены для предотвращения гипертонии и гипотонии? — Пока это направление еще очень мало изучено. Зато есть уже давно сложившиеся подходы к профилактике и лечению этих состояний, особенно гипертонии. Это и немедикаментозные способы (образ жизни, диета, физическая активность), и при необходимости лечения целый арсенал уже существующих антигипертензивных препаратов. — Складывается ощущение, что у врачей гипотония (пониженное давление) вызывает гораздо меньше опасений. Это так? — Так уж исторически сложилось, что большая часть сосудистых катастроф происходит именно на высоком давлении. Инсульты, инфаркты, потеря зрения, почечная дисфункция — часто это результат перегрузки давлением того или иного органа. Иногда аномальное АД, влияя на сосудистый кровоток в том или ином органе, может реализоваться либо тромбозом (закупоркой сосуда), либо кровоизлиянием. На низком давлении, конечно, такие события происходят крайне редко. Когда-то кровопускание даже считалось одним из эффективных методов лечения гипертонии. А в целом низкое давление считается в большей степени уделом молодых пациентов с вегетативной дисфункциональной системой. Также у спортсменов часто бывает понижено давление в состоянии покоя. — Есть ли связь, на ваш взгляд, между гипотонией и деменцией, другими нейродегенеративными заболеваниями? Приходилось читать также и о случаях падения у пожилых людей, когда у них резко падает АД. — Маловероятно, что гипотония может приводить к нейродегенеративным заболеваниям, все-таки их первопричина — процессы, идущие в нервной системе. Что касается так называемой ортостатической гипотензии (чрезмерное снижение артериального давления при принятии вертикального положения. — Прим. ред.), то по классике это также удел пубертатного подросткового возраста, когда стремительный рост организма не соотносится с адаптацией сердечно-сосудистой системы. То есть возможен вариант, когда человек стремительно встает из положения лежа в положение стоя, сердце не успевает создать подпор артериального давления, чтобы адекватно кровоснабжать головной мозг. И если у подростков это объяснимо недостаточной (пока) зрелостью сердечно-сосудистой системы, то у пациентов в пожилом или старческом возрасте такого рода коллапсы нередко связаны с накопленным за жизнь багажом сердечных болезней, перенесенными инфарктами, кардиосклерозами, то есть закупоркой сосудов, которые питают головной мозг. К слову, в последнее время очень большое внимание уделяется именно фактору падения, потому что в пожилом возрасте падения чреваты как инвалидизацией, так и в конечном итоге высокой смертностью. Разрабатываются целые алгоритмы профилактики падений, даже тренинги проводятся с врачами и медицинскими сестрами. Обучаем и самих пациентов элементарной грамотности в этом плане. Помню, еще в ординатуре я вел палату с пожилыми пациентами, и первым делом мы их учили «технике безопасности»: если, например, у вас есть необходимость резко встать с кровати, то сначала надо сесть, свесить ноги, хотя бы минуту посидеть, чтобы уже пошла адаптация к вертикальному положению, и только после этого начать движение. Я думаю, что у пожилых людей главным образом сосудистый атеросклероз является препятствием быстрого восполнения мозгового кровотока, когда человек из горизонтального положения переходит в вертикальное, и это вызывает обморок. Что касается деменции, я скажу, что различные сосудистые нейродегенеративные процессы в большей степени связаны все-таки с высоким давлением, нежели с низким. И человек, проживший с привычным ему систолическим давлением 100–110, имеет меньше шансов свалиться в состояние деменции, чем пациент, который годами жил с высоким давлением, перенес по несколько транзиторных и ишемических атак, да еще и инсульт. — Сегодня при гипотонии у нас еще по-прежнему назначают старый советский кордиамин. Есть ли у него более современные аналоги? — В свое время было много шуток по поводу автомобиля УАЗ, той самой «буханки». Что, мол, за рубежом обновление машин идет раз в 2–3 года, а у нас как сделали ее 50 лет назад, так она и ездит себе, горя не знает. Так вот кордиамин — это такая же классика, препарат из группы нейролептиков, врачи переводят его как «оживитель». Кордиамин регулирует сосудистый тонус, активно стимулирует дыхательный центр, и в конце концов человек возвращается к жизни. Но есть, конечно, и другие лекарства. Давление повышают кофеиносодержащие препараты, глюкокортикостероидные гормоны, преднизолондекс и уже такие более специфические лекарства типа мезатона, норадреналина и так далее. Использовать их или нет, зависит от конкретной ситуации и степени проблемы. Но чаще всего бывает достаточно напоить пациента крепким сладким чаем либо даже просто помочь ему лечь на пол, положив ноги как можно выше, хоть на спинку дивана. И тем вернуть кровь из венозного русла обратно в центральный кровоток. Кстати, практикой установлено, что почти 90 процентов случаев слишком низкого АД обусловлены приемом целого списка лекарственных препаратов, особенно если они применяются бесконтрольно. В подобной ситуации я всегда стараюсь предупредить пациентов, что если вдруг стало плохо где-то в общественном месте, в транспорте, ни в коем случае не принимайте таблеток, которые вам начинают предлагать прохожие. Тут же собирается куча знатоков, которые пытаются тебя спасти. Чаще всего пихают нитроглицерин, который еще больше снижает давление. Гораздо разумнее сразу же вызвать скорую и дождаться приезда врача. — У нас принято по многим вопросам ориентироваться на западный опыт. — Я не стал бы никого идеализировать. Например, оказывается, что некоторыми препаратами, от которых мы тут уже давным-давно отказались, по-прежнему активно лечат в других странах. Вот недавняя история: у пациента, гостившего у родственников в США, после употребления рыбы случилась серьезная аллергическая реакция. Учитывая, что ситуация сопровождалась отеком Квинке, его госпитализировали в стационар, сделали укол и с положительным эффектом выписали домой. Мало того что, не имея страховки, пациенту за лечение пришлось заплатить какие-то баснословные деньги, так еще выяснилось, что ему укололи банально димедрол, который у нас уже практически не используется ввиду токсичности и кучи побочных действий! А когда мы ездили в командировку в Китай, там больных через одного лечили… бальзамом «Звездочка»: просто приехала скорая по вызову, намазали виски «Звездочкой» и… уехали. Это был реальный случай, который я сам наблюдал. — Остается ли в современной медицине, которая вся регламентирована и действует строго на основе клинических рекомендаций, простор для врачебного творчества? И нужно ли это? — Конечно, я двумя руками за клинические рекомендации и доказательную базу, это фундамент. Но и маневр для врача тоже необходим. Потому что если врачебное творчество исключить совсем, чем тогда врач будет отличаться от робота? Даже при строгом соблюдении КР, когда известна общая последовательность действий, какие препараты в приоритете для назначения, в каких дозировках, а что мы держим в резерве — у врачей всё равно есть какие-то любимые схемы лечения, у каждого свои. И это нормально. — А искусственный интеллект — уже помощник вам или пока только модное поветрие? — В плане клинического опыта, как мне кажется, машина от реального врача пока еще отстает. Но ИИ — уже тоже наша реальность. Данные электрокардиограммы, например, уже давно анализирует машина. Алгоритмы КТ, МРТ, в лучевой диагностике тоже прописаны программой, вплоть до того, что сама машина находит патологические очаги, описывает их объемы, и задача врача — еще раз всё сопоставить, чтобы исключить ошибку, разницу в трактовках, что тоже бывает. А иногда машина предлагает свои варианты, и ты должен их оценить и принять окончательное решение. — Анатолий Александрович, вы первый врач в семье? — У меня «в анамнезе» не одно поколение врачей: отец, мама, бабушка и прадед. Прадед работал в Рязанской губернии земским врачом. Дед был хирургом, оперировал всё: и живот, и гинекологические операции делал, знал и гнойную хирургию, и травму. Отец тоже стал хирургом, мама — педиатр. Жена — лор-врач. Я сам окончил МГМСУ — третий мед, выбрал для себя неотложную кардиологию, в ней и работаю. — При таких нагрузках остаются ли силы и желание учиться еще чему-то новому? — А без этого сегодня оставаться в профессии, на мой взгляд, вообще невозможно. Учиться приходится постоянно. Интересно осваивать новые методы диагностики. Кстати, за рубежом есть такое понятие — full cardiologist. Это кардиолог, в полной мере обладающий всеми компетенциями, знающий все методы функциональной диагностики, умеющий делать нагрузочные тесты, ЭХО, ЭКГ, УЛТРАСМАТ. У нас сейчас это не так: есть эндоваскулярные хирурги, работающие в рентгенооперационных, и есть обычные кардиологи, которых в операционную никто и близко не пустит. Мне ближе понимание, что кардиолог — это универсал, который должен знать и уметь всё в своей профессии. Сейчас лично мне интересно ближе познакомиться с лучевой диагностикой, досконально освоить КТ и МРТ. — Всегда было интересно понять главную мотивацию, движущую врачом. В чем она — понять, что случилось, почему вдруг сломался механизм и организм работает не так? — Это тоже есть, но интерес к «механизму» явно не в топе рейтинга. Я иногда говорю молодым врачам, что ты можешь не знать, как помочь, но всегда должен пытаться. Наверное, желание помочь — это главное. И уже в процессе исследования искать причины, вникать в тонкости, копать в глубину.