На линии Минздрав и ФФОМС: ответы на проблемные вопросы помощи по ОМС

Этой осенью состоялась первая прямая линия российских граждан с министром здравоохранения Вероникой Скворцовой, а затем — с Федеральным фондом ОМС и Всероссийским союзом страховщиков (ВСС). Часть обращений была связана с получением бесплатной медицинской помощи по ОМС.

С 2016 года в России защиту прав и интересов застрахованных при получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС обеспечивают страховые представители. Это активные помощники, консультанты, которые сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курируют ход лечения и оказывают при необходимости правовую поддержку.

Что это значит для пациентов, какие стандарты гарантирует государство и как добиться выполнения этих гарантий, на примере реальных случаев в ходе прямых линий ответили министр здравоохранения Вероника Скворцова, заместитель председателя Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук, а также председатель Совета по медицинскому страхованию ВСС, генеральный директор «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков.

Вопрос: я пытаюсь записаться к врачу-терапевту уже неделю, но в регистратуре отказывают. Разве нет каких-то сроков, в которые меня обязаны принять?

Ответ: сроки оказания помощи определены программой госгарантий. В частности, записать к врачу-терапевту должны в течение 24 часов после обращения в регистратуру, а на первичную консультацию врача-специалиста (например, офтальмолога) и на анализы — в течение 14 календарных дней.

Полезно знать и другие нормативы. Так, срок оказания экстренной помощи составляет 20 минут с момента вызова скорой помощи, а неотложной — два часа с момента обращения в стационар или амбулаторно. Компьютерную или магнитно-резонансную томографию вам обязаны провести в течение 30 календарных дней с момента направления лечащим врачом. В случае подозрения на онкологию этот срок сокращён до 14 календарных дней. В этом году Министерство здравоохранения подготовило инфографику по таким срокам: её можно почитать в электронной форме, а также больницы и поликлиники обязаны размещать её у себя.

Вопрос: в нашей женской консультации всего один врач. Мне сделали положенный по ОМС бесплатный скрининг беременности, но расшифровать результаты ЭКГ не могут. Чтобы сделать расшифровку бесплатно, отправляют в другой город, а это почти сутки на поезде. При этом в городе есть частные медицинские организации, но их услуги платные. В чём тогда смысл бесплатного скрининга?

Ответ: программа государственных гарантий предусматривает несколько вариантов решения этой проблемы.

Во-первых, результаты обследования можно отправить в районный центр на расшифровку, а при необходимости — даже вызвать бригаду медицинских работников в ваш город. Во-вторых, в программе участвуют все медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ. Это значит, что в частной женской консультации в вашем городе вы тоже можете получить помощь по ОМС. Кроме того, Минздравом заложена возможность для врачей из федеральных центров консультировать врачей из области.

Вопрос: диагноз «бесплодие» 9 лет. В сентябре 2018-го встала в очередь на ЭКО по ОМС. В июне 2019 получила квоту, но, к сожалению, попытка оказалась неудачной. И сейчас хотела бы повторно подать документы, но мне сказали, что сделать это можно только через 3 месяца, а это значит, ждать следующей попытки еще примерно год. Действительно ли потребуется столько ждать?

Ответ: показания для проведения ЭКО за счет средств ОМС определяются лечащим врачом и регламентируются порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ, количество попыток законодательно не ограничено.

При этом, если попытка ЭКО, сопровождающегося массивной гормонотерапией, была неудачной, должен пройти восстановительный период — около 3 месяцев, чтобы повысить шансы на зачатие при повторной попытке. Именно с этим связан такой срок ожидания, законодательно он также не отрегулирован.

Каждая последующая попытка предполагает сбор новых документов и дообследование в порядке очереди. Дообследование необходимо, чтобы решить вопрос об определении подходящей методики ЭКО: необходимости привлечения доноров яйцеклетки, спермы, эмбрионов, суррогатного материнства, искусственной инсеминации.

Кроме того, в соответствии с программой государственных гарантий, с 2018 года стало возможным осуществление криоконсервации эмбрионов и их перенос также бесплатно за счет средств ОМС.

Вопрос: почему консервативное лечение глаукомы не оплачивается? Процедура довольно дорогостоящая, лечение нужно проходить дважды в год, а ведь большинство больных — пенсионеры. Раньше это входило в ОМС, больше не входит? Как об этом узнать?

Ответ: лечение глаукомы — как процедура, так и расходные материалы — входит в базовую программу обязательного медицинского страхования в 2019 году, поэтому медицинская организация не вправе требовать от пациента дополнительной оплаты. В таких случаях необходимо обратиться за консультацией и помощью к страховым представителям.

Все медицинские услуги, на которые вправе рассчитывать пациент, перечислены в специальном постановлении правительства — Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В этом документе указаны подробные нормативы: какое лечение той или иной болезни оплачивает государство и при каких условиях. Например, процедуру ЭКО можно сделать бесплатно, но не чаще двух раз в год, а больным-сердечникам положена установка кардиостимулятора, но при определённых условиях.

Постановление утверждается Минздравом каждый год, поэтому нормативы действительно могут меняться. С основными положениями закона можно познакомиться в памятке Минздрава.

Среди вопросов, которые задавали пациенты в ходе прямых линий, были и такие: что делать, если отказывают записать на обследование, не соблюдают сроки или просят оплатить то, что и так входит в ОМС, что делать, если недовольны лечением.

Для того чтобы взаимодействие пациентов с системой здравоохранения было максимально комфортным, последние четыре года министерство развивает институт страховых представителей.

Страховые представители — это сотрудники страховых медицинских организаций, которые принимают обращения граждан и контролируют качество предоставляемой им медицинской помощи. В случае, когда вы не уверены, что ваши права соблюдаются, позвоните по номеру горячей линии вашей страховой компании: он напечатан на вашем страховом полисе.

Контакт-центры консультируют пациентов круглосуточно 24/7. Оператор сможет ответить на ваши первичные вопросы и в случае необходимости передаст ваше обращение экспертам. Например, в случае неэффективного лечения страховой представитель проведёт для вас очную медицинскую экспертизу, обсудит ситуацию с вами и с лечащим врачом, возможно, пригласит независимых врачей-экспертов. По результатам такой экспертизы при необходимости лечение скорректируют и будут следить за его эффективностью в динамике.

Кроме того, страховые представители смогут проконтролировать, чтобы вы получили нужную помощь в срок, а если ваша поликлиника или больница не могут предоставить вам эту помощь, добьются, чтобы вас приняли на лечение в другом учреждении.

По любым вопросам бесплатной медицинской помощи пациентам лучше обращаться к страховым представителям — главным защитникам их прав в сфере здравоохранения.

Если вы получали полис в «АльфаСтрахование-ОМС» и вам нужна консультация, звоните по телефону горячей линии: 8-800-555-10-01. Если полиса пока нет, оформите заявку по телефону горячей линии или обратитесь в один из пунктов выдачи полисов, расположенных на территории Тюменской области.

_{ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Лицензия OС № 0193-01 от 03.08.2017 г. в сфере обязательного медицинского страхования выдана ЦБ РФ бессрочно.}